Медицинский научно-образовательный институт МГУ имени М.В.Ломоносова Университетская клиника

 

Сосудистая патология сетчатки, в большинстве случаев, является проявлением системного неблагополучия, поэтому требует междисциплинарного подхода. Динамика сосудистых заболеваний сетчатки зависит от компенсации основного заболевания. МНОЦ МГУ сочетает в себе уникальные возможности междисциплинарного подхода к обследованию и лечению таких пациентов.

Местное лечение также представляет собой комплекс методов и включает медикаментозную терапию (в том числе интравитреальные инъекции), лазерное лечение и хирургию. Вопросом большой важности является выбор метода лечения, либо вариантов их преемственности.

Наиболее частым заболеванием данной группы является диабетическая ретинопатия (ДР). К стойкому снижению зрения приводят патологическое новообразование сосудов в области заднего полюса глаза (более часто возникает при 1 типе сахарного диабета) или отек макулярной зоны сетчатки (чаще при 2 типе сахарного диабета). В существующей классификации первое состояние называют пролиферативной диабетической ретинопатией (ПДР), второе – диабетическим макулярным отеком (ДМО). В клинике применяют все перечисленные ранее методы лечения данных состояний, при начальной неоваскуляризации наиболее эффективной считается панретинальная лазеркоагуляция сетчатки. Однако наиболее стабильный результат дает витрэктомия, поскольку в большинстве случаев она способствует возникновению стойкой (пожизненной) ремиссии. Витрэктомия эффективна и при диабетическом макулярном отеке и при неоваскуляризации. Значимые преимушества она имеет при сочетании ПДР и ДМО, поскольку панретинальная лазеркоагуляция может вызывать нарастание макулярного отека.

При ПДР сложность вмешательства, а, следовательно, время операции и вероятность осложнений, сильно зависит от ее стадии. В связи с хорошими результатами и совершенствованием технических возможностей, за последние годы произошло смещение показаний к витрэктомии при ПДР/ДМО в сторону еще более ранних стадий. На ранних стадиях ПДР или при ДМО (как при их сочетании, так и при наличии только одного из проявлений) современная техника позволяет выполнять подобные операции в условиях местной анестезии в течение до 30-40 минут и за один этап.

Специалистами нашего отделения накоплен большой опыт лечения данной патологии, а хирургическая школа является одной из ведущих в стране. Помимо этого, наш 25-летний опыт ведения пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией позволил разработать алгоритм индивидуального подхода к лечению данного состояния, который, в ряде случаев, позволяет вообще избежать каких-либо интравитреальных вмешательств. Даже на пролиферативной стадии ретинопатии возможна самопроизвольная стойкая стабилизация процесса, ее начало имеет четкие клинические признаки, но причины развития до сих пор не известны.

<-- Цветные фотографии глазного дна левого глаза пациента с СД 1 типа и пролиферативной диабетической ретинопатией с диффузным макулярным отеком. Слева: острота зрения - 0,1 не коррегирует (10%), по месту предыдущего наблюдения выполнена панретинальная лазеркоагуляция, несмотря на это наблюдалась выраженная отрицательная динамика. Справа: через 7,5 месяцев после витрэктомии. Острота зрения – 1,0 с коррекцией (100%). Помимо улучшения зрения отмечается постепенное практически полное исчезновение всех признаков диабетического поражения сосудов сетчатки. Данное состояние является стойким.

Фотографии глазного дна пациентки 57 лет с СД 2 типа до витрэктомии (слева) и через 4 месяца после витрэктомии (справа), выполненной по поводу диабетического макулярного отека в сочетании с пролиферативной диабетической ретинопатией. Лазеркоагуляция сетчатки и интравитреальные инъекции не выполнялась ни на каком этапе лечения. Острота зрения до операции 0,2 (не коррегирует) (20%), через 4 месяца после операции 0,6 (60%) с коррекцией. -->

Очень важно, что после своевременно выполненной вирэктомии, как показано на приведенных примерах, в большинстве случаев постепенно регрессируют признаки поражения сосудов сетчатки, а состояние ремиссии сохраняется на протяжении всей жизни. Многие пациенты с СД наблюдаются нашими специалистами более 15-20 лет после операции.

Выполнение витрэктомии на далекозашедших стадиях пролиферативной диабетической ретинопатии является наиболее сложным вмешательством в витреоретинальной хирургии. Данные стадии сопряжены с формированием на месте новообразованных сосудов плотных сокращающихся фиброзных мембран, которые вызывают отслойку сетчатки. В таких случаях вмешательство может быть длительным (от 1,5, но редко более 2,5 часов), часто требующим нескольких этапов операции, а функциональный результат (острота зрения после операции) – может быть не очень высоким. Тем не менее, операции на данных стадиях ретинопатии также позволяют улучшить или сохранить зрение.

<-- Результат лечения тяжелой пролиферативной диабетической ретинопатии с тотальной тракционной отслойкой сетчатки у пациентки 25 лет с СД 1 типа. Фотография глазного дна до операции, острота зрения – слева, через 1,5 месяца после промежуточного этапа операции с тампонадой силиконовым маслом, острота зрения - 0,1 (10%) - справа.