Онлайн запись

ЗАПИСЬ НА ПРИЕМ

Фамилия *
Имя *
Отчество *
Контактный телефон *
Электронная почта *
Полис ДМС Платный прием

Номер полиса:

Страховая компания:

Что болит, какие жалобы? Необходимый специалист? *
Желаемые дата и время записи на прием:*

Я соглашаюсь с передачей в Медицинский научно-образовательный институт МГУ имени М.В.Ломоносова моих персональных данных для дальнейшей их обработки с целью последующего оказания медицинской помощи.*

Введите символы с картинки: *


- Поля, обязательные для заполнения

Telegram Адрес Тел

* ФИО
Организация*

Электронная почта *
Вопрос *

Введите символы с картинки: *


- Поля, обязательные для заполнения